Edema pulmonar não cardiogênico em cães e gatos: causas e tratamento
Resumo: edema pulmonar não é diagnóstico, é consequência de uma causa que precisa ser encontrada. O edema não cardiogênico vem de causas como convulsões, trauma craniano, obstrução de vias aéreas, sepse, pancreatite grave, pneumonias e inalação de fumaça. Tratá-lo como se fosse cardiogênico, com diurético em dose alta, pode piorar o paciente. Os pilares do tratamento são oxigênio, controle da ansiedade, fluidoterapia criteriosa e tratamento da doença de base.
- O que é
- Líquido nos alvéolos, que impede a troca gasosa
- Não é
- Diagnóstico final: sempre busque a causa
- Primeiro passo
- Estabilizar antes de radiografar
- Pilares
- Oxigênio, sedação/ansiólise, tratar a causa
- Diurético
- Só com aumento de pressão hidrostática ou neurogênico
- Corticoide
- Não trata o edema não cardiogênico
O que é edema pulmonar
É o acúmulo de líquido no parênquima pulmonar, mais especificamente no espaço entre os alvéolos e os capilares, que normalmente é virtual. Quando isso acontece em um conjunto grande de alvéolos, a troca gasosa fica prejudicada: o paciente elimina mal o CO₂ e absorve mal o oxigênio.
Os 4 mecanismos
- Aumento da pressão hidrostática: é o mecanismo do edema cardiogênico e da sobrecarga de fluidos.
- Aumento da permeabilidade vascular: base da maior parte dos edemas não cardiogênicos.
- Diminuição da pressão oncótica: hipoalbuminemia.
- Comprometimento da drenagem linfática.
E a hipoalbuminemia?
Ela raramente causa edema pulmonar sozinha. Os pulmões têm uma capacidade de drenagem linfática muito maior que a de outros tecidos, e a pressão osmótica alveolocapilar depende menos da albumina. Por isso o paciente hipoalbuminêmico costuma ter antes efusão abdominal, edema periférico e efusão pleural; o edema pulmonar aparece no fim da linha. Mas atenção: esse paciente entra em edema com uma sobrecarga de fluidos menor que um animal com albumina normal.
Cardiogênico ou não cardiogênico?
Os sinais respiratórios são parecidos, porque nos dois casos há líquido nos alvéolos: taquipneia, intolerância ao exercício, dispneia, tosse, espuma sanguinolenta pela boca e cianose. Na auscultação pulmonar podem aparecer crepitações, e edemas graves podem abafar os sons.
A diferença está no coração:
- No cão, a causa mais comum de edema cardiogênico é a doença valvar mitral: espere sopro sistólico de regurgitação, taquicardia e possíveis arritmias.
- No gato, a principal causa é a cardiomiopatia hipertrófica, com sopro e frequência cardíaca alta.
- No não cardiogênico, essas alterações cardíacas não são esperadas.
O ultrassom de tórax à beira do leito mostra linhas B no edema, e o ecocardiograma confirma a causa cardíaca depois da estabilização. Quando a dúvida persiste, a dosagem de NT-proBNP, inclusive em teste rápido, ajuda a separar a dispneia de origem cardíaca da respiratória.
Edema pulmonar não é efusão pleural. Na efusão, o líquido fica entre as pleuras e pode ser drenado por toracocentese. No edema, o líquido está em milhões de alvéolos, em nível microscópico, e a toracocentese não ajuda.
Por que não tratar todo edema como cardiogênico
O edema cardiogênico é tratado com diurético em dose alta, redução da pós-carga e terapia para insuficiência cardíaca. Sem doença cardíaca, o diurético reduz a volemia sem resolver o problema. A desidratação reduz o débito cardíaco, que reduz a perfusão pulmonar e piora ainda mais a oxigenação.
Causas de edema pulmonar não cardiogênico
- Neurogênico: convulsões repetidas e status epilepticus, eletrocussão e traumatismo craniano. Mistura aumento de pressão hidrostática e de permeabilidade.
- Obstrutivo: obstrução de via aérea superior, como paralisia de laringe e estrangulamento.
- Reexpansão pulmonar: por exemplo, após a correção cirúrgica de uma hérnia diafragmática crônica.
- Doenças sistêmicas que podem levar à SARA: sepse, choque, pancreatite grave, babesiose, intoxicações, torção gástrica, esplênica ou mesentérica, enterite viral e uremia.
- Lesão pulmonar direta: pneumonia por aspiração, pneumonias bacterianas, torção de lobo pulmonar, inalação de fumaça, pneumonite parasitária, contusão pulmonar e excesso de oxigênio.
- Comprometimento linfático: linfangite e neoplasias linfáticas pulmonares (raros).
- Outras: vasculite, afogamento, altitude elevada, embolia gasosa e feocromocitoma.
E a SARA?
A síndrome da angústia respiratória aguda é uma inflamação pulmonar maciça, associada a edema não cardiogênico na fase aguda, que causa dificuldade respiratória grave. Pense nela no paciente com sepse ou pancreatite grave cujo quadro respiratório piora sem explicação metabólica na hemogasometria.
Tratamento
Não radiografe um paciente em angústia respiratória. Primeiro estabilize. Posicionar o animal para o raio-x pode precipitar uma parada respiratória.
1. Oxigênio
A oxigenoterapia é indicada quando a saturação de oxigênio está abaixo de 94% ou a PaO₂ abaixo de 80 mmHg, o que vale para a maioria dos pacientes cianóticos que chegam. Ela não pode causar mais estresse que o próprio problema: segurar uma máscara num animal que luta para respirar costuma piorar o quadro. A sonda nasal costuma ser a opção mais bem tolerada. A gaiola de oxigênio é uma alternativa imediata, mas gasta muito oxigênio e é menos eficiente.
Se, mesmo com oxigênio, a SpO₂ continuar abaixo de 90%, a PaO₂ abaixo de 60 mmHg ou a PaCO₂ acima de 60 mmHg, o paciente precisa de ventilação mecânica.
2. Controle da ansiedade
A angústia de não conseguir respirar aumenta o esforço respiratório e o consumo de oxigênio. Sedação leve e ansiólise, geralmente com opioides, fazem parte do tratamento. Mas a dose precisa ser cuidadosa: sedação excessiva causa depressão respiratória. O ideal é ter um anestesista acompanhando.
3. Diurético só com indicação
O diurético só funciona quando há aumento da pressão hidrostática: edema cardiogênico ou sobrecarga de fluidos. No não cardiogênico, a exceção é o edema neurogênico, em que doses iniciais de furosemida podem ajudar. A furosemida é o diurético de escolha, por ter ação rápida e poder ser usada por via intravenosa.
4. Fluidoterapia criteriosa
A maioria dos pacientes precisa de pelo menos fluido de manutenção, em taxas conservadoras e com monitoramento rigoroso. Deixar um paciente desidratado e hipovolêmico sem suporte também aumenta a mortalidade, porque a oxigenação depende do débito cardíaco. Na uremia com edema, avalie cedo a indicação de hemodiálise. Na hipoalbuminemia, o coloide sintético deve ser ponderado, porque com aumento de permeabilidade ele pode extravasar e piorar o edema; a albumina pode ser uma opção.
5. Tratar a causa
O suporte mantém o paciente oxigenando enquanto a doença de base é tratada. Não há tratamento milagroso para o edema em si. O corticoide não trata o edema não cardiogênico; só tem indicação quando a causa de base pede.
O prognóstico é reservado, principalmente quando o quadro evolui para SARA e o paciente não responde ao oxigênio sem ventilação mecânica.
Perguntas frequentes
Furosemida funciona no edema pulmonar não cardiogênico?
Na maioria das causas, não. O diurético só ajuda quando há aumento da pressão hidrostática, como no edema cardiogênico ou na sobrecarga de fluidos. A exceção no não cardiogênico é o edema neurogênico (convulsões, trauma craniano, eletrocussão), em que doses iniciais de furosemida podem trazer benefício. Usado sem indicação, o diurético pode desidratar e piorar a oxigenação.
Hipoalbuminemia causa edema pulmonar?
Raramente de forma isolada. Os pulmões têm grande capacidade de drenagem linfática, e o paciente hipoalbuminêmico costuma desenvolver antes efusão abdominal, edema periférico e efusão pleural. O edema pulmonar aparece no fim da linha, ou quando há outro fator associado, como sobrecarga de fluidos.
Qual a diferença entre edema pulmonar e efusão pleural?
Na efusão pleural, o líquido fica entre as pleuras parietal e visceral e pode ser drenado por toracocentese. No edema pulmonar, o líquido está dentro dos alvéolos, em nível microscópico, e a toracocentese não ajuda.
Devo radiografar o paciente com angústia respiratória?
Não antes de estabilizar. Primeiro ofereça oxigênio e reduza a ansiedade. Se houver equipe treinada, o ultrassom de tórax à beira do leito (com linhas B) ajuda durante a estabilização. A radiografia e o ecocardiograma vêm depois.
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