Doença renal crônica em cães e gatos: sinais, exames e estadiamento IRIS
Resumo: a doença renal crônica (DRC) pode não ter sinal nenhum nos estágios iniciais. Quando aparecem, os sinais mais comuns são perda de peso, poliúria e polidipsia, desidratação, sinais digestivos e anemia. O diagnóstico depende de exames feitos com o animal hidratado: creatinina e SDMA, densidade urinária, proteinúria (RPC) e pressão arterial, que juntos definem o estágio e o subestágio IRIS.
- Estágios 1 e 2
- Poucos ou nenhum sinal clínico
- Sinal clássico
- Poliúria com polidipsia compensatória
- Hemograma
- Anemia arregenerativa nos estágios 3 e 4
- Urina
- Isostenúria (1,008 a 1,012)
- Subestadiar
- Sempre com RPC e pressão arterial
- Atenção
- Creatinina só vale com o animal hidratado
Quando suspeitar de doença renal crônica
O primeiro ponto é saber que o paciente renal crônico pode parecer um animal saudável. No estágio 1 ele é assintomático e no estágio 2 costuma ter pouquíssimos sinais. Os sinais ficam evidentes nos estágios 3 e 4, quando a creatinina já está bem elevada.
Perda de peso
A DRC é uma doença consumptiva. O escore corporal cai devagar, ao longo de semanas a meses, e em casos avançados o animal pode chegar à caquexia.
Poliúria e polidipsia
É um sinal muito característico. Na prática medimos a ingestão de água, que é mais fácil de quantificar: no cão, beber mais de 100 mL/kg por dia caracteriza polidipsia. Mas o evento primário é a poliúria; a polidipsia é compensatória. Os mecanismos incluem a diurese por soluto nos néfrons remanescentes e a menor resposta tubular ao hormônio antidiurético.
Lembre dos outros diferenciais de poliúria e polidipsia: diabetes mellitus, diabetes insípido, piometra, insuficiência hepática e hiperadrenocorticismo, entre outros. E note a diferença com a injúria renal aguda, que na maioria das vezes não é poliúrica.
Mucosas pálidas e anemia
A causa principal é a menor produção de eritropoetina pelo rim doente, geralmente nos estágios 3 e 4. Contribuem também a menor sobrevida das hemácias no ambiente urêmico, perdas de sangue pelo trato digestivo (melena, hematêmese), supressão da eritropoiese e desnutrição.
Lembre que a DRC muitas vezes é consequência de uma doença de base. Na leishmaniose visceral canina, por exemplo, a anemia também pode vir de hipoplasia medular causada pela própria doença.
Desidratação e sinais digestivos
A poliúria, o vômito e a menor ingestão de água levam à desidratação. E todo o tubo digestivo pode ser acometido pela uremia, da boca ao reto: glossite, estomatite, úlceras orais, gastrite, enterite e colite urêmicas. Clinicamente aparecem vômito, hematêmese, melena, diarreia e hematoquezia.
Os mecanismos são vários: menor excreção renal de gastrina, que favorece hipersecreção ácida; efeito direto das toxinas urêmicas nas mucosas; lesão vascular; e estímulo da zona de disparo quimiorreceptora pela ureia, que provoca vômito.
Sinais neurológicos e oculares
Convulsões, alterações de comportamento e tremores aparecem na síndrome urêmica avançada e indicam prognóstico ruim. Sinais oculares são menos comuns e geralmente ligados à hipertensão: hifema e descolamento de retina.
O que esperar nos exames
Hemograma
A alteração esperada é a anemia normocítica normocrômica arregenerativa, com reticulócitos normais, nos estágios 3 e 4. Leucograma e plaquetas costumam estar normais, a não ser que a doença de base os altere. A erliquiose, por exemplo, causa trombocitopenia e pode levar a glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos.
Creatinina: azotemia não é sinônimo de DRC
Regra de ouro: creatinina elevada não é sinônimo de doença renal crônica. A azotemia pode ser pré-renal (desidratação, hipovolemia, hipotensão), renal ou pós-renal (obstrução uretral, ruptura de bexiga). Corrija os fatores pré e pós-renais e repita a creatinina com o animal hidratado antes de diagnosticar ou estadiar.
Mesmo quando a azotemia é renal, ela pode ser aguda ou crônica. Diferenciar as duas às vezes exige acompanhar o paciente por semanas.
SDMA
O SDMA foi proposto como marcador mais precoce da DRC, mas não se mostrou superior à creatinina no diagnóstico de rotina. Ele tem valor no estadiamento IRIS: um paciente com creatinina de estágio 1 e SDMA persistentemente acima de 18 µg/dL pode ser reclassificado como estágio 2. Tenha cautela porque o SDMA também pode aumentar em condições não renais.
Fósforo, cálcio e potássio
- Hiperfosfatemia: é frequente e costuma aparecer quando a maior parte da massa renal já foi perdida. Deve ser medida porque é tratada, com dieta renal e quelantes de fósforo.
- Hipocalcemia: pode ocorrer. O cálcio ionizado é o exame mais confiável.
- Hipocalemia: comum, principalmente em gatos poliúricos e em pacientes que vomitam. Geralmente é leve a moderada e pode ser reposta.
Urinálise e proteinúria
A incapacidade de concentrar a urina é marcante e precede a azotemia. É comum encontrar isostenúria, com densidade urinária entre 1,008 e 1,012. O sedimento geralmente é inativo, mas a infecção urinária pode coexistir e deve ser investigada como em qualquer paciente.
Todo paciente renal crônico deve fazer a relação proteína/creatinina urinária (RPC). A proteinúria é tratável, piora o prognóstico quanto maior ela for e entra no subestadiamento. Proteinúria persistente significa resultado alterado em duas ou mais medições, com intervalo de cerca de 2 semanas, e sedimento inativo.
Estadiamento IRIS
O estágio é definido pela creatinina (e pelo SDMA) com o animal estável e hidratado. Valores de creatinina em mg/dL:
| Estágio | Cão | Gato | Clínica |
|---|---|---|---|
| 1 | abaixo de 1,4 | abaixo de 1,6 | Sem azotemia; alteração renal comprovada por outro achado |
| 2 | 1,4 a 2,8 | 1,6 a 2,8 | Azotemia leve; poucos ou nenhum sinal |
| 3 | 2,9 a 5,0 | 2,9 a 5,0 | Sinais sistêmicos podem aparecer |
| 4 | acima de 5,0 | acima de 5,0 | Risco maior de crise urêmica |
Como o estágio 1 não tem azotemia, ele é diagnosticado por outro achado renal persistente: incapacidade de concentrar a urina, proteinúria renal persistente, SDMA persistentemente elevado ou alterações renais em exames de imagem.
Subestadiamento: proteinúria e pressão arterial
| RPC | Cão | Gato |
|---|---|---|
| Não proteinúrico | abaixo de 0,2 | abaixo de 0,2 |
| Limítrofe (borderline) | 0,2 a 0,5 | 0,2 a 0,4 |
| Proteinúrico | acima de 0,5 | acima de 0,4 |
Pela pressão arterial sistólica, o paciente é classificado como normotenso (abaixo de 140 mmHg), pré-hipertenso (140 a 159), hipertenso (160 a 179) ou gravemente hipertenso (180 ou mais). A hipertensão é comum na DRC, por isso meça a pressão de todo paciente renal crônico.
E os exames de imagem?
A radiografia tem pouco valor diagnóstico. O ultrassom ajuda a identificar causas como pielonefrite e urolitíase e pode mostrar rins pequenos, hiperecogênicos e com perda da definição corticomedular. Mas há animais com rins alterados no ultrassom que não são renais crônicos, e renais crônicos com rins de aspecto normal. O ultrassom apoia, mas não fecha, o diagnóstico.
Checklist do paciente com suspeita de DRC
- Pergunte sobre perda de peso, ingestão de água e volume de urina.
- Corrija a desidratação antes de interpretar a creatinina.
- Peça hemograma, creatinina, ureia, SDMA, fósforo, potássio e cálcio ionizado.
- Faça urinálise completa, com densidade urinária e RPC.
- Meça a pressão arterial sistólica.
- Investigue a doença de base, como leishmaniose, erliquiose, pielonefrite ou urolitíase.
- Estadie e subestadie pelo IRIS e repita os exames para confirmar a persistência.
Perguntas frequentes
Creatinina alta significa doença renal crônica?
Não necessariamente. A azotemia pode ser pré-renal, renal ou pós-renal. A creatinina só serve para diagnosticar e estadiar a doença renal crônica com o animal hidratado e estável, depois de corrigir desidratação, hipovolemia ou obstrução.
Como diagnosticar doença renal crônica estágio 1 se a creatinina está normal?
No estágio 1 a creatinina ainda está normal. O diagnóstico se apoia em incapacidade persistente de concentrar a urina, proteinúria renal persistente, SDMA persistentemente aumentado ou alterações renais em exames de imagem, sempre confirmados em mais de uma medição.
O SDMA é melhor que a creatinina?
O SDMA complementa a creatinina, mas não a substitui. Ele entra no estadiamento IRIS e pode mudar o estágio do paciente, por exemplo quando fica persistentemente acima de 18 µg/dL em um animal com creatinina no estágio 1. Também pode aumentar em condições não renais.
Por que medir a pressão arterial no paciente renal crônico?
A hipertensão arterial sistêmica é comum na doença renal crônica, faz parte do subestadiamento IRIS e pode causar lesões em olhos, cérebro, coração e nos próprios rins. Todo paciente renal crônico deve ter a pressão arterial sistólica medida.
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