Doença renal crônica x injúria renal aguda em cães e gatos: como diferenciar
Resumo: creatinina alta pode ser doença renal crônica (DRC), injúria renal aguda (IRA) ou as duas juntas, a chamada DRC agudizada. A diferença muda o prognóstico e a conduta. Histórico longo, perda de peso, anemia arregenerativa e rins pequenos apontam para DRC. Início súbito, evento desencadeante, hematócrito normal, rins de tamanho normal ou aumentados, hipercalemia e sedimento urinário ativo apontam para IRA, que precisa ser identificada rápido para salvar néfrons.
- Azotemia
- Achado de exame: ureia e creatinina altas
- Uremia
- Síndrome clínica tóxica e multissistêmica
- DRC
- Progressiva, de meses a anos
- IRA
- Súbita, potencialmente reversível
- Pista rápida
- Hematócrito e tamanho dos rins
- Prioridade
- Achar e tirar a causa da IRA
Neste artigo, explico os critérios práticos que eu uso para separar o paciente renal crônico do paciente com injúria aguda, e por que essa diferença é urgente.
Definições que confundem
- DRC (doença renal crônica): perda de função que os mecanismos compensatórios já não conseguem suprir. É invariavelmente progressiva.
- IRA (injúria renal aguda): é o termo atual para a lesão renal aguda. Nem toda injúria leva à insuficiência: o paciente pode ter lesão sem azotemia.
- Azotemia: aumento de compostos nitrogenados no sangue. Na DRC, aparece quando cerca de 75% dos néfrons já não funcionam.
- Uremia: a síndrome clínica, com sinais gastrointestinais, neurológicos, cardiorrespiratórios e endócrinos.
Por que a diferença importa
A IRA tem mortalidade alta, mas os rins podem se recuperar se a causa for controlada a tempo. Só que néfron perdido não volta: quem sobrevive a uma IRA tem mais risco de desenvolver DRC no futuro, imediatamente ou anos depois. Por isso a IRA precisa ser reconhecida e tratada rápido, enquanto ainda há néfrons para salvar.
Causas de injúria renal aguda
Pré-renais: hipoperfusão
Os rins recebem cerca de 20% do débito cardíaco. Tudo que reduz o débito, o volume ou a pressão reduz a filtração: desidratação, hipovolemia, choque e doença cardíaca (a síndrome cardiorrenal). No início os néfrons ainda estão vivos, mas se a hipoperfusão persiste, a lesão pré-renal vira renal.
Renais
- Glomerulares: glomerulonefrites associadas a doenças infecciosas, como leishmaniose, erliquiose e leptospirose.
- Tubulointersticiais: pielonefrite bacteriana, leptospirose e nefrite intersticial alérgica.
- Isquemia tubular: choque de qualquer tipo, tamponamento cardíaco, desidratação grave, anestesia sem controle de pressão e perfusão, hiperviscosidade sanguínea e trombose de artéria renal.
- Fármacos: anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores da ECA, que reduzem a pressão de perfusão renal.
- Nefrotoxinas em geral.
Pós-renais
Obstrução uretral e ruptura de bexiga, por exemplo.
Como diferenciar na prática
| Critério | Injúria renal aguda | Doença renal crônica |
|---|---|---|
| Histórico | Início súbito; evento recente (anestesia, trauma, gastroenterite, fármaco, toxina, infecção) | Semanas a meses de poliúria, polidipsia e perda de peso |
| Condição corporal | Geralmente boa | Perda de peso, às vezes caquexia |
| Hematócrito | Normal ou aumentado | Anemia arregenerativa |
| Rins | Tamanho normal ou aumentados | Pequenos, irregulares |
| Potássio | Hipercalemia frequente, principalmente na oligúria | Normal ou baixo |
| Acidose | Pode ser grave | Discreta, mais intensa nos estágios avançados |
| Sedimento urinário | Ativo: cilindros, glicosúria com glicemia normal | Geralmente inativo |
| Sinais x creatinina | Sinais graves com creatinina moderada | Pode estar estável mesmo com creatinina alta |
Hiperfosfatemia aparece nas duas e não ajuda a diferenciar. Nenhum critério isolado é definitivo: é o conjunto que orienta. E lembre que a DRC agudizada mistura os dois quadros.
Cuidado com o laudo de ultrassom
Na DRC, o ultrassom costuma mostrar rins pequenos, de formato irregular, com cortical hiperecogênica e perda da definição corticomedular. Na IRA, os rins tendem a estar normais ou aumentados; na pielonefrite pode haver dilatação de pelve.
Atenção: "perda de definição corticomedular" sozinha não fecha diagnóstico de DRC. Algumas raças pequenas têm arquitetura renal particular no ultrassom. Interprete sempre junto com o tamanho, o formato, a clínica e os exames.
Checklist do paciente azotêmico
- Pergunte sobre eventos recentes: anestesia, trauma, gastroenterite, fármacos (AINE, IECA), toxinas e acesso à rua ou água parada.
- Avalie a condição corporal e o histórico de poliúria e perda de peso.
- Peça hemograma, ureia, creatinina, fósforo, potássio e hemogasometria.
- Faça urinálise com sedimento e, se possível, cultura de urina.
- Faça ultrassom: tamanho, formato e estrutura dos rins, e descarte obstrução.
- Corrija a perfusão e retire a causa o quanto antes.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre azotemia e uremia?
Azotemia é o aumento de compostos nitrogenados, como ureia e creatinina, no sangue: é um achado de exame. Uremia é a síndrome clínica tóxica e multissistêmica causada pela perda de função renal, com sinais digestivos, neurológicos, cardiorrespiratórios e outros.
Como diferenciar doença renal crônica de injúria renal aguda?
Na doença renal crônica há histórico longo (poliúria, polidipsia, perda de peso), anemia arregenerativa, rins pequenos e irregulares, potássio normal ou baixo e sedimento urinário inativo. Na injúria renal aguda o início é súbito, com evento desencadeante, hematócrito normal ou alto, rins de tamanho normal ou aumentado, hipercalemia frequente, acidose mais intensa, sedimento ativo e sinais graves com creatinina relativamente menor.
Injúria renal aguda tem cura?
Pode ter. A mortalidade é alta, mas os rins podem se recuperar se a causa for controlada a tempo. Mesmo assim, o néfron perdido não volta, e o paciente que sobrevive tem mais risco de desenvolver doença renal crônica depois.
Anti-inflamatório pode causar injúria renal em cães?
Sim. Os anti-inflamatórios não esteroidais reduzem a perfusão renal e são causa conhecida de injúria renal aguda, principalmente em pacientes desidratados, hipotensos ou com doença renal prévia. Os inibidores da ECA também podem reduzir a pressão de perfusão renal.
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